Cuidando do cuidador: poder e sofrimento psíquico na residência médica [1]

Artigo publicado na revista Boletim Formação em Psicanálise em 2007. Escrito por Maria Luiza Ferreira Forjaz e Marina Ferreira da Rosa Ribeiro.

Resumo: As autoras descrevem o trabalho com um grupo de residentes de urologia com o objetivo de promover um campo de reflexão da prática médica a partir do enfoque psicanalítico. O grupo teve como um de seus objetivos ampliar a captação da subjetividade na relação médico-paciente, sensibilizando o olhar clínico, para além da objetividade da consulta médica. Foi possível trabalhar sobre as escolhas feitas no cotidiano dos atendimentos valorizando a relação interpessoal, desenvolvendo a capacidade de diagnosticar o paciente e não somente a doença. Os estudantes familiarizaram-se com conceitos psicanalíticos, a partir de situações clínicas, apresentadas por eles ao grupo. Observamos na escolha da profissão de médico, a fantasia do poder, da imunização à dor, à doença e à morte, o que leva o estudante, no período da residência, a sofrer vários golpes narcísicos. O médico é treinado para salvar, curar, servir e, na maioria das vezes, se sente demasiadamente responsável pelo paciente. Diante do naufrágio de tais ideais, os limites são experienciados como extremos, eclodindo sentimentos de inadequação e culpa. Colaborar com a estrutura egóica do residente para enfrentar as situações traumáticas a que estará exposto ao longo da vida profissional poderia ser de grande valia na formação do médico.

O tema deste Congresso – Poder, sofrimento psíquico e contemporaneidade – nos estimulou a refletir cuidadosamente a respeito do processo de aprendizado do médico residente e escrever sobre este trabalho feito em um hospital público de São Paulo.

A medicina é uma profissão que, apesar das dificuldades do mercado de trabalho e de uma certa queda no “glamour” do ser médico, ainda hoje, exerce um certo impacto na relação com as pessoas. Se a saúde é o bem maior do ser humano e se tudo nos leva a crer que sem ela nada mais vale, então, aquele que tem a competência de mantê-la torna-se detentor de um poder considerável.

Quando observamos e constatamos o grau de sofrimento psíquico a que estavam submetidos os médicos no decorrer de sua carreira e principalmente no período de seu aprendizado na residência, planejamos o trabalho aqui apresentado. Na residência cirúrgica, os médicos lidam com situações que os remetem a oscilações emocionais extremas: da idealização onipotente a mais intensa impotência. Lidam o tempo todo com a morte, experienciando-a intimamente nesse movimento dialético: onipotência <=> impotência. Quando na posição de onipotência estão em uma condição que não é humana - deificados – portanto, um estado de não vida. Quando impotentes, vulnerabilizam-se de tal forma que se sentem ameaçados também pela morte. Então, como se relacionar com o paciente e sua condição de risco?

A doença é sempre um momento de crise do paciente. Pode ser uma expressão somática de uma crise existencial ou um acontecimento traumático que acaba por desenvolver uma crise vital. Adoecer é na verdade o resultado do acúmulo de inadaptações bio-psico-sociais provenientes de toda história do sujeito, que culmina com uma crise que reverbera também nesses três aspectos.

O adoecer tem um sentido na história de vida do paciente e deve ser tratado sob um olhar mais abrangente. É uma ruptura com o momento de vida anterior e quase sempre representa um perigo de morte, de ameaça ao status quo ao equilíbrio que o sujeito vinha conseguindo até então. A ferida é orgânica e psíquica, pressionando os alicerces narcísicos; trazendo limitações às vezes físicas, dependência de outras pessoas, perda de objetivos, esperanças e planos para o futuro.

A equipe de profissionais que trabalha com pessoas doentes precisa ter maturidade psíquica para poder suportar essa demanda emocional. O doente espera alguém que o acolha, apóie, e que resolva a situação que ele não pode dar conta. Essa necessidade dos pacientes de serem cuidados, assumindo muitas vezes uma atitude passiva, vem de encontro à outra, que é a do médico ser o mágico de sabedoria ilimitada que o irá salvar. Uma das fantasias relatadas pelos residentes é a de serem pessoas da mais alta confiança para os pacientes; imaginam que os pacientes pensam o seguinte: “ele cuidará bem de mim, com ele nada de errado vai acontecer.” (sic)

A pressão da condição idealizada do papel de médico pode tornarse insuportável, prisioneiros de sua própria demanda: o que precisariam para se tornarem os médicos que sempre sonharam ser? Isto pode levá-los a questionar seu lugar como profissional e como ser humano, detonando uma crise existencial, estados de depressão ou de fúria. Os baixos salários, as dificuldades de realização financeira são fatores externos que acabam por aumentar ainda mais essa exigência fazendo com que alguns desistam, tornem-se médicos medíocres ou tomem rumos mais trágicos: adição a medicamentos, atitudes perversas para com os pacientes, suicídio, exemplificando apenas alguns dos descaminhos possíveis.

Sobre o grupo

Quando pensamos em trabalhar com residentes em cirurgia, foi com o objetivo de promover um campo de reflexão sobre a prática médica para que pudessem melhor captar questões da subjetividade na relação com seus pacientes, sensibilizando o olhar para a existência de um mundo interno - do paciente e do médico – além da concretude do corpo.

O que se segue é o relato dos nossos encontros grupais, as questões que foram surgindo, as angústias dos residentes, as ressonâncias em nós psicanalistas que, afinal, também somos cuidadoras. A intenção de reparação de objetos internos e externos foi algo que uniu o grupo em uma tarefa comum, estávamos no mesmo “barco”. A assimetria necessária a tal empreitada estava no fato de sermos profissionais analisadas e supervisionadas de longa data, o que tornou possível que o grupo se organizasse horizontalmente, e não de forma hierárquica como a residência médica. A experiência interpessoal do grupo brindou a todos com novos vetores relacionais, saindo das restrições necessárias à hierarquia e ao poder.

Este trabalho aconteceu em 24 encontros grupais formados por residentes de urologia de um hospital público, no período de um ano. Havia uma variação no número de residentes que participavam do grupo, devido a atividades médicas concomitantes e a disponibilidade de cada um para a nossa proposta de trabalho. O grupo variava de no mínimo cinco e no máximo dez integrantes residentes e duas psicólogas, psicanalistas. Os encontros eram semanais de uma hora e quinze minutos, divididos em catorze encontros no primeiro semestre e dez no segundo. As atividades, inicialmente, ficavam em torno da discussão de textos sobre a prática médica, ética médica, textos de revistas e jornais com temas do interesse dos residentes. As discussões de casos clínicos sob o vértice da relação médico-paciente e do funcionamento psíquico da dupla foram, também, assunto de muitos encontros. Abordamos, por meio das experiências cotidianas com os pacientes, na medida em que se apresentavam no grupo, alguns conceitos psicanalíticos, tais como: transferência, contratransferência, empatia, identificação projetiva, projeção, inconsciente, regressão, cisão, culpa, sentimentos persecutórios, idealizações, onipotência, assim como, sintomas psicossomáticos, disfunções sexuais etc.

Os fenômenos iam surgindo e nós os nomeávamos, o que parecia causar imenso alívio ao grupo, ou seja, um efeito terapêutico grupal. O trabalho não tinha intenções terapêuticas individualizadas, não entrávamos na esfera denominada por Balint (1964) transferência privada (motivações latentes dos médicos) e, sim, a transferência pública (aspecto do trabalho profissional). Apesar da dificuldade na delimitação da fronteira entre o privado e o público, tínhamos o cuidado de não avançar os muros nem permitir que alguém do grupo o fizesse, com o intuito de proteger a dinâmica do grupo, redirecionando essa demanda para outros fins, talvez, para um futuro trabalho analítico individual.

Programamos discutir temas que abordassem as dificuldades encontradas no relacionamento médico-paciente, tais como: não aderência ao tratamento, identificação das demandas emocionais dos pacientes, facilitação da comunicação, situações de impasse, conflitos abertos e subjacentes, angústia diante de perdas e diante da morte, sempre tendo como moldura as questões emocionais que envolvem ambos os lados da relação.

Planejamos favorecer a aquisição de competências, desenvolver maior sensibilidade para os fenômenos relacionais, esperando como conseqüência o aumento da habilidade de comunicação e satisfação pessoal no exercício profissional. Começamos trocando informações sobre diferentes experiências clínicas com o intuito de possibilitar maior integração e conforto entre os estudantes até que ficassem mais à vontade para colocarem seus incômodos.

As primeiras demandas do grupo surgiram por meio de manifestações, de frustrações diante das dificuldades institucionais, das precárias condições de trabalho e do funcionamento muitas vezes caótico do hospital. Havia em alguns encontros um clima de verdadeiro desespero; ouvíamos frases assim:

“Como explicar para o paciente que a cirurgia vai ser adiada porque não tem água destilada?” (sic)

“Fico aflito quando um paciente, dois, três ou mais chegam sem consulta marcada, essas pessoas vêm de longe, precisando de uma receita médica. Atendo a todos e me atraso na cirurgia, o assistente não entende o motivo do atraso, acha que é preguiça.” (sic)

Por outro lado, também conseguiam reportar-se à realidade da escolha que tinham feito, o que parecia colocá-los mais perto da responsabilidade sobre a continuidade do trabalho:

“Mas escolhemos este Hospital para ver muitos casos e aprender com a quantidade e variedade de diagnósticos.”(sic)

A impotência vivida pelo residente diante dos limites da realidade institucional gerou no grupo momentos de paralisação, impedindo outras possibilidades de reflexão. De vez em quando, sentíamos como se tivéssemos que fazer alguma coisa, concretamente, para resolver as situações que surgiam, até que entendíamos que a demanda era provavelmente fruto da angústia que sentiam, pelo “bombardeio” de cobranças internas e externas a que eram submetidos e da impotência em solucioná-las. Freqüentemente, éramos “pegas” nessa armadilha. Pareciam propor-nos, inconscientemente, uma relação hierárquica --- “éramos as coordenadoras” --- e sentíamos que deveríamos fazer algo diante de problemas insolúveis que pareciam vir de fora, na forma de pobreza institucional. Eles, os médicos, ali estavam à disposição e o hospital não oferecia condições de trabalho razoáveis. Afinal, alguém teria que ser o detentor do saber, da potência, ou melhor, da onipotência para ajudar a combater a enorme impotência e desamparo a que se viam submetidos.

No início de nossos encontros, pareciam proteger-se do contato emocional até durante a leitura dos textos propostos que ficava mecânica, esvaziada de emoção. Tudo que trazíamos para que o contato conosco pudesse ser favorecido era visto com desconfiança e uma falta de afetividade que nos angustiou muito. Demorou a que acreditassem que se poderiam beneficiar com nossos encontros e que a aceitação do “sentir”, ao invés de os fragilizar, poderia fortalecê-los na tarefa a que se propunham.

O hospital, apesar de a realidade ser lamentável, fazia o papel do objeto perseguidor, frustrante, que não os deixavam ser os médicos que idealizavam ser. Ora aparecia na fala dos residentes como poderoso e frustrador, ora como impotente e pobre de recursos, como eles mesmos. A impotência era tão insuportável para os estudantes, que fomos “contaminadas” por ela repetidas vezes, num mecanismo claro de identificação projetiva. O sentimento insuportável de “impotência– onipotência” era projetado para fora sempre que assim se apresentava. Felizmente fomos percebendo esta dinâmica na relação do grupo, de “impotência–onipotência”, a tempo de reagir e sair da paralisação gerada por esta realidade conturbada. O risco era de que este estado de paralisação fosse usado como proteção, tanto para os residentes, quanto para as coordenadoras, evitando o contato com as questões psíquicas subjacentes que eram o objetivo principal do grupo. Tendo sido elaborado tal conteúdo psíquico obstrutivo, foi possível trabalhar sobre as escolhas feitas no cotidiano dos atendimentos, muitas vezes a “menos pior” e não a “melhor” escolha ou a escolha “idealizada”. Aos poucos, a aceitação da realidade frustrante do hospital tornou-se possível e os residentes ficaram mais aptos para lidar com as dificuldades inerentes à residência e ao serviço público.

E afinal, quem é este estranho (?): o paciente...

Observamos que os médicos residentes tinham dificuldade de criar laços afetivos tanto com os pacientes quanto com os colegas. Queixavamse: “vemos os pacientes apenas uma vez” (sic), uma quantidade enorme de consultas em poucas horas (exemplo, os residentes chegavam a atender até cinqüenta pessoas em uma tarde), plantões, horas de estudo, etc. Levantamos a hipótese de que o distanciamento emocional extremo do médico poderia aparecer como um plus, acentuando-se, como efeito iatrogênico da própria formação médica?!

Novamente nos víamos, o grupo, diante de uma realidade imutável: muitos pacientes, pouco tempo para serem atendidos. Era rotina os residentes terem menos de 10 minutos para um paciente que vinha de muito longe, cheio de indagações e angústias. Viam-se diante da necessária objetividade da consulta e da incômoda subjetividade do paciente. A defesa usada era olhar dados objetivos, sintomas e encaixá-los em diagnósticos previamente estudados. Alguns pacientes não cabiam nesse esquema previamente determinado e já haviam passado por todos os médicos que se livravam deles como de uma “batata quente”. Porém, voltavam sempre ao ambulatório e eram chamados de “pacientes-mala”, pelos residentes. Sentíamo-nos também um pouco “psicólogas-malas” que traziam questões que não “interessavam” (atitude defensiva necessária?), “o importante é ser objetivo na consulta, afinal entre médicos e engenheiros não há tanta diferença assim.” (sic)

Pontuamos que pacientes com graves distúrbios psíquicos tendiam a retornar sempre com a mesma queixa fazendo-os sentir cada vez mais incompetentes. Demoraram a perceber que seria impossível tratar o paciente somente do ponto de vista médico urológico, pois eram, provavelmente, pacientes psicóticos ou talvez hipocondríacos. Nesses casos, a queixa física não tem consistência nem objetividade, é difusa, confusa. Esses doentes são rotineiramente encaminhados para psiquiatria, mas não procuram o serviço para doentes mentais, voltando sempre para o ambulatório da urologia. Levantamos a hipótese de que os residentes podiam estar diante de fantasias hipocondríacas do paciente quanto ao seu aparelho urinário. Questões da sexualidade também eram pertinentes. Tínhamos, com essas ponderações, a intenção de ampliar as percepções dos médicos para outras dimensões do sofrimento humano.

Habitualmente diziam, “o nosso treinamento é para focar no sintoma” (sic), o que fazia com que perdessem a oportunidade de perceber mais amplamente o paciente. Se a queixa do paciente era urinária, como por exemplo, disúria2 , sentiam-se na obrigação de dar conta do problema, aliviar a dor, tratando o sintoma com toda a panacéia disponível nos dias de hoje. O sintoma orgânico aparente parecia ser a ponta do iceberg das demandas do paciente, que se constituíam de dores e queixas existenciais que os residentes não se achavam capazes de dar conta, acolher dentro do contexto de uma consulta médica. O paciente com sintomas físicos complicados, que se misturavam a queixas emocionais, significava fracasso, trazendo sentimentos de incompetência que os levavam a um comportamento de evitação e fuga do contato com tais casos. Trocar experiências no grupo, perceber que os colegas também sentiam-se tantas vezes em situações angustiantes semelhantes, parece ter ajudado a todos.

Na medida em que começaram a alargar seu próprio espaço psíquico, compreender melhor suas angústias – muitas delas decorrentes de um superego com ideais massacrantes – puderam ficar mais disponíveis para os pacientes, mesmo nos 10 minutos de consulta. Aos poucos perceberam que a dificuldade de estabelecer vínculos poderia não advir do pouco tempo disponível, ou das restritas oportunidades de contato com o paciente, mas do medo do sofrimento que essa ligação poderia trazer, já que a possibilidade de perdas e frustrações estava presente cotidianamente.

O médico é treinado para salvar, curar, servir e, na maioria das vezes, sente-se demasiadamente responsável pelo paciente. Diante do naufrágio de tais ideais, os limites são experienciados como extremos, eclodindo intensos sentimentos de inadequação e culpa. A culpa está associada aos ideais de salvamento: “Se eu não sou o senhor da vida e da morte, então, eu não sou nada.”

Percebíamos que os residentes sentiam-se muito desprotegidos diante das acusações culpabilizantes dos pacientes, o que parecia confirmar a dinâmica fantasiosa interna: impotência <=> onipotência. Antes do trabalho com o nosso grupo (sim, fomos efetivos), mesmo as demandas mais infantis e delirantes provenientes dos pacientes e da família eram vistas como tarefas a serem cumpridas, pois atendiam à ilusão de onipotência que havia neles. Oscilavam rapidamente da onipotência à impotência, o que os levava a um constante estado de angústia. A percepção de que não eram onipotentes, mas também não eram impotentes, fez com que começassem, aos poucos, a reconhecer os limites de sua responsabilidade ética para com o paciente, observando sempre que cada caso era um caso e que esse fato demandava um olhar apurado do médico para que pudesse tomar decisões sensatas e compartilhadas com o paciente e a família. Em nossos encontros finais ouvimos os seguintes comentários:

“Foi importante saber até onde devo e posso ir e não ficar angustiado com isso. Ter tolerância com o que você não pode mudar.” (sic)

“Aprendi a ser mais tolerante com meus próprios limites.” (sic)

Observando melhor o que de fato seria da responsabilidade do médico, aprenderam a se proteger do paciente psiquicamente invasivo e de suas acusações, admitindo um limite para a ação profissional, discernindo o que seria proveniente de insatisfações e desejos dos pacientes daquilo que não era da competência médica.

Ao longo do nosso trabalho, fazíamos paralelos com a relação mãebebê, como uma metáfora clínica, para que fossem entendendo o que poderia estar acontecendo na intersubjetividade da relação deles com os pacientes, geralmente regredidos emocionalmente devido à própria doença. Relatavam que os pacientes chegavam carentes, muitas vezes inconformados por estarem sendo acometidos por doenças graves ou até mesmo incuráveis. O lugar que ocupavam --- senhores da vida e da morte --- os colocavam tanto no Olimpo como no alvo dos ataques, a lata de lixo das mazelas do paciente. Comparávamos a atitude do paciente com a do bebê que, diante da realidade ameaçadora, berra extravasando todo seu ódio. Dizíamos que, se as mães se sentissem culpadas por todo desconforto do bebê, pouco poderiam ajudá-los a superar suas frustrações, seu ódio à realidade que se impõe e contribuir para seu desenvolvimento. Essas intervenções eram recebidas com surpresa e alívio e diziam que as coisas começavam a fazer sentido.

O poder na hierarquia médica

O hospital é um ambiente violento por natureza; lugar onde se luta pela vida e onde se chega perto da realidade mais dura do ser humano: o encontro com a morte. O ambiente é sempre tenso; lidar com essa violência sem adoecer exige um mínimo de conhecimento de si para que o indivíduo possa proteger-se da loucura que este contexto hospitalar paradoxal apresenta a todos os seus freqüentadores. Essa atmosfera na qual vida e morte embatem-se o tempo todo, gera pouco espaço para se tolerar enganos: “o cirurgião tolera menos erros” (sic). Essa tensão traz questões com a hierarquia médica na residência, tais como: medo de errar, medo do superior e um sentimento persecutório intenso e destruidor.

O residente cirurgião encontra alguns outros problemas característicos na sua formação: a cirurgia é um momento tenso e o médico necessita de um arcabouço psíquico que dê conta da complexidade da tarefa. Talvez, por isso, estejam propensos a explosões de humor durante a cirurgia, por exemplo, ao contarem piadas na sala. Há uma hierarquia rígida em campo e os cirurgiões-chefe são tratados como verdadeiras “prima-donas” que não podem ser contrariadas. Essa hierarquia é sustentada por todos. Alguém tem que arcar com a responsabilidade de “saber mais” e essa carga fica com o cirurgião principal que, freqüentemente, relaciona-se com os demais por meio de atitudes agressivas que vão sendo despejadas nos hierarquicamente “inferiores”, em um “efeito cascata”. Se não existir espaço psíquico para “sofrer” a dor, a situação pela qual se foi vitimado é atualizada quando se estiver no lugar do agressor original (acting-out). O residente fica numa categoria desfavorável e vai assumindo a mesma atitude conforme for ascendendo na escala de responsabilidade, de acordo com o ano de residência.

É interessante notar que a sala cirúrgica pode se comparar à apresentação de uma ópera. Cada um encarna seu personagem, veste sua “fantasia” e cumpre seu papel. Prima-donas, tenores, contralto, coro, etc. Um permanente “as if” ou “como se”, necessário para suportar o acontecimento.

Ser médico

Ao investigar as motivações inconscientes de suas escolhas profissionais, percebemos que todos contaram sobre uma experiência de doença ou morte na família de origem em épocas precoces de suas vidas, em que se haviam sentido vulneráveis e incapazes para agir; situações que deixaram marcas traumáticas na família. Comentamos que, como esses pareciam ser fatos comuns a todos, talvez pudéssemos pensar que isso significasse algo na escolha da carreira. Fizeram silêncio e nos pareceu que qualquer tentativa de entrar em contato com motivações pessoais era sentida como um ataque, uma invasão extremamente ameaçadora. Então, um dos participantes, no papel de porta-voz do grupo, comenta de forma irônica e absurda, que as pessoas falam que alguém que escolhe a profissão de médico é porque deixou a irmã cair do berço na infância, e que quando comentou isso com a mãe, esta confirmou que de fato, isso havia acontecido. Disse: “Derrubei minha irmã do berço” (sic) e em seguida, “Eu não me vejo em outra profissão que não seja médico” (sic). Essas frases parecem demonstrar que há na gênese da escolha da profissão um elemento culposo e, portanto, já onipotente. Esses fatos podem tê-los direcionado para a escolha da carreira, como uma tentativa de reparação, afinal, o médico é tido socialmente como um restaurador de vidas e tem, dentro de si, uma exigência inconsciente para cuidar do outro.

Durante o trabalho pudemos perceber que havia um processo de desidealização do “ser médico”, que aparecia junto à dor e à frustração de se deparar com a impossibilidade de driblar a condição de humanidade que não os diferenciava dos pacientes:

“Entre nós e as pessoas na rua não há barreiras.” (sic)

“A fatalidade faz parte da profissão, uma cirurgia tem riscos que não são previsíveis, situações inusitadas.” (sic)

O perigo da morte no procedimento cirúrgico, por mais simples que seja, está sempre presente. “Lidar com a morte é talvez a parte mais sofrida da profissão. Provavelmente porque é a negação da própria essência de nosso trabalho, que é lutar pela vida.” Protásio (2001).

Parece estar implícita na escolha da profissão de médico, a fantasia do poder, da imunização à dor, à doença e à morte. Assim, observamos que na residência, o estudante sofre vários golpes narcísicos. Acresce-se a isso, a decepção quando se deparam com a triste realidade de nossos hospitais sucateados, nos quais falta até mesmo água destilada para realização de procedimentos cirúrgicos. Essa situação de impotência gera angústia, que propicia muitas vezes a fuga ou o medo da responsabilidade pelos atos médicos. Enfrentar a dura realidade, sua humanidade, os afasta da fantasia onipotente que amenizaria a dor de se perceber um ser igual ao paciente. Além disso, há o agravante de ter que lidar com a fantasia do paciente, que o remete novamente ao papel idealizado daquele que vai salvá-lo da morte, da dor, do sofrimento. O médico residente enfrenta a frustração de perceber que não ficará imune à dor, ao sofrimento e à morte. Ao perceber que o prazer narcísico desse lugar de quem tudo pode é uma armadilha e que o preço para se sustentar nele é muito alto, o residente entra em um processo de sofrimento psíquico, que o leva a um sentimento de extrema impotência. A situação é de conflito e a solução é dada de acordo com a personalidade de cada um. Observamos que a solução mais freqüente é a cisão, o “splitting”, necessário para dar conta de tarefas tão difíceis; o residente é treinado para isso. Se o sujeito não tem a “plasticidade” egóica suficiente para “splitar” e integrar outra vez, podem aparecer os conflitos intransponíveis: as cisões de personalidade e a criação de falsos-selves.

O pensamento cartesiano que separa a mente do corpo, ao mesmo tempo em que protege o médico, também acaba por vitimizá-lo, ou seja, “o tiro sai pela culatra”. Esta dissociação cartesiana os torna capazes para executar a tarefa cirúrgica, facilitando a cisão. Porém, a cristalização desta atitude defensiva necessária os adoece psiquicamente, tornando-os menos humanos com os pacientes e consigo mesmos. Imaginamos que, se o médico tivesse a oportunidade de se conhecer mais intimamente, além dos processos orgânicos, desenvolvendo defesas egóicas mais flexíveis, talvez pudesse ser um profissional mais realizado e sensível aos dramas humanos.

Para que o cirurgião consiga ater-se à tarefa que lhe é atribuída a cisão pode ser útil e necessária; precisa desse “enlouquecimento” para poder cumprir sua tarefa de forma eficiente. Nesse aspecto, há grande semelhança entre cirurgião e analista, que também têm que se separar “do mundo lá de fora” dentro de si, para entregar-se “à tarefa da atenção flutuante”. A diferença é que nós temos respaldo da análise e supervisão para suportarmos essa situação traumática por excelência. O cirurgião separa-se de partes de si mesmo que poderiam tornar a tarefa insuportável e depois não tem condições de se integrar outra vez, se não for auxiliado, criando dentro de si núcleos traumáticos que os fazem ficar aparentemente “insensíveis”.

O campo cirúrgico é delimitado para amenizar a figura total do doente. Os lençóis esterilizados cobrem tudo que lembre que quem está ali é uma pessoa. Fica só a parte a ser operada. O cirurgião também não é mais o sujeito total, mas o cumpridor da tarefa, o técnico. Nessa hora o cirurgião tem que se ater à tarefa como cita Freud (1912):

Não posso aconselhar insistentemente demais os meus colegas a tomarem como modelo, durante o tratamento psicanalítico, o cirurgião, que põe de lado todos os sentimentos, até mesmo a solidariedade humana, e concentra suas forças mentais no objetivo único de realizar a operação tão competentemente quanto possível.

A restrição do campo somente ao espaço a ser operado e o “arco” (anteparo colocado entre o rosto do paciente e seu corpo), nunca falta durante o ato cirúrgico - embora seu uso se justifique somente algumas vezes - e nos faz pensar que é mais uma forma de se eliminar da mente do cirurgião a idéia de estar lidando com um ser humano. O cirurgião tem a ilusão de estar trabalhando num fragmento de um corpo, que não é uma pessoa, mas um estômago, um rim, etc. Então, parte-se o doente, parte-se o ego do cirurgião. Esse cenário ritualístico torna-se necessário para a execução da tarefa, protegendo o médico da consciência do imponderável, que está presente em cada ato cirúrgico. É necessário que a “certeza” (ou a ilusão desta) do médico dar conta da situação esteja presente, tanto no médico como no paciente, que precisa acreditar que o médico é poderoso para além do conhecimento científico.

O analista precisa de um olhar binocular para observar o paciente durante o atendimento, mas o cirurgião não deve lembrar do paciente como pessoa durante a tarefa cirúrgica, sendo treinado para isso. Seria desejável que o cirurgião pudesse se proteger por esses mecanismos de splitting, para poder ser invasivo e agressivo na medida da necessidade cirúrgica, podendo retornar à condição de sensibilidade necessária na relação clínica com o paciente.

Um dos residentes, frente a esse impasse de ser “sensível” na clínica e “insensível” na cirurgia, disse ter resolvido ser só cirurgião, ou seja, receber os casos prontos para serem operados, indicados pelo clínico. Para nossa satisfação, isso causou forte reação no grupo que já podia transitar melhor pelas vias do contato com o paciente e o necessário afastamento para o cumprimento da tarefa cirúrgica. Criticaram esse posicionamento dizendo: “Como você pode operar alguém confiando no diagnóstico de outro?” (sic). Percebemos que a dificuldade de se vincular poderia estar ligada à incapacidade de se sensibilizar para ouvir o paciente e depois ter que se despregar disso para operá-lo. Seria mais fácil não saber quem é o sujeito que está na sala cirúrgica, mas é necessário manter-se cirurgião e clínico, invasivo quando necessário, sensível ao paciente sempre.

“A personalidade do cirurgião é diferente de todos”, “O cirurgião tem platéia.” (sic).

Apesar do cirurgião ter platéia fiel e até torcida para que aja das formas mais inusitadas, contanto que resolva a tarefa, pensamos que se sentiria melhor se pudesse também cuidar de suas emoções, para dar conta desse “entra e sai” de uma situação que poderíamos chamar de psicótica. Podemos supor que o fato de invadir diretamente o corpo de outro, cortar, danificar, retaliar – embora com intuito de reparar – possivelmente os submetam a intensas fantasias paranóicas e de auto-acusações, difíceis de digerir. Seria muito importante que esses profissionais tivessem um atendimento profilático para que pudessem lidar com as situações traumáticas que certamente enfrentarão. Estruturar o residente para enfrentar essa situação, auxiliar no processo de mentalização, incentivar o crescimento pessoal e o pensar, entendemos como sendo aquilo que poderia ser de grande valia na formação do médico.

Enfim...

O grupo funcionou como continente das angústias vividas no desempenho profissional, proporcionando um inédito espaço psíquico para as incertezas e ansiedades dos residentes. Percebemos que aconteceu um processo de incorporação daquilo que estava na teoria sobre o relacionamento com os pacientes. Quando iniciamos o grupo, os residentes tinham um discurso “politicamente correto” sobre a relação médico-paciente, porém, esvaziado de sentido.

“Mudou minha forma de enxergar, de entender a relação com o paciente.” (sic)

A auto-exigência de tratar tudo - de unha encravada ao câncer, de curar todos os pacientes, de resolver o possível e o impossível, acabou sendo, depois dos encontros do grupo, melhor administrada, com conseqüente diminuição da angústia no exercício profissional.

“Tenho mais calma com os pacientes que procuram briga, não entro mais.” (sic)

Houve uma ampliação e sensibilização do olhar clínico tendo como conseqüência um entendimento maior e melhor do paciente. Mecanismos protetores para o médico foram mais bem desenvolvidos, tais como: partilhar responsabilidades com os colegas e limitar-se à área de competência da especialidade.

“Foi importante compartilhar com os colegas os casos e não ficar angustiado porque o paciente vai ter que voltar outro dia, tem pouco dinheiro para a condução, etc. Não ficar com sentimento de culpa.”(sic)

A tolerância com os próprios limites faz com que o médico transite melhor nas demandas por vezes ilimitadas do paciente: “Posso não gostar de atender certos pacientes e mesmo assim atendê-los bem.” (sic)

O trabalho do grupo colaborou para a constatação de que os pacientes, na doença, estão se utilizando de seus aspectos psíquicos mais regredidos sendo esperado que tenham demandas infantis, portanto, muitas vezes absurdas. O preparo emocional do médico o instrumentaliza e fortalece para o encontro com a fragilidade do doente. Isto o torna mais apto a aliarse ao funcionamento adulto do paciente, mobilizando os recursos internos deste e sua competência diante do tratamento proposto.

Trabalhamos com a capacidade e a dor da identificação do médico com a situação traumática do paciente, do quanto essas experiências são impactantes, exigindo intenso trabalho psíquico para elaborá-las. O médico precisa identificar-se com a dor do paciente e, ao mesmo tempo, manter uma distância parcial para tratá-lo.

Na clínica médica contemporânea, os desafios para lidar com os aspectos psíquicos dos pacientes solicitantes de cuidados médicos têm se mostrado extremamente complexos. A formação médica tradicional oferece poucos recursos aos profissionais para que possam compreender os fenômenos psíquicos que atuam concomitantes à doença. O corpo que adoece é indissociável de um psiquismo que também adoece. A tarefa de “curar” o corpo, salvar a vida, que se apresenta como primordial e emergencial vai substituindo um olhar que poderia ser mais amplo, mas que demandaria um trabalho emocional a que poucos podem ou querem experimentar.

Todo processo de adoecimento pode reativar angústias, promovendo abalos consideráveis na estrutura psíquica do sujeito. As defesas psíquicas, tanto do médico quanto do paciente, podem tornar-se barreiras ao tratamento, devido ao excesso de angústia mobilizado pelo adoecer. Poder entendê-las, elaborá-las, pode ser de grande valia no trabalho do profissional da medicina.

O intuito não é dispensar o trabalho multidisciplinar, mas instrumentalizar o residente para identificar essas demandas emocionais do doente, adequando sua conduta com a especificidade de cada caso e dentro do contexto da consulta médica.

Os profissionais da área médica tendem a desenvolver mecanismos que os protejam das situações dramáticas que se encontram os pacientes, acreditando que desta forma encontrarão o distanciamento necessário para o desempenho de suas funções técnicas. Tais mecanismos, embora úteis para a manutenção da integridade do psiquismo do profissional, favorecem a atenuação da sensibilidade aos dramas humanos, fazendo com que, em contrapartida, perca-se esse importante recurso que pode se tornar facilitador do tratamento. Como, então, proteger-se sem perder a preciosa dimensão do humano? Retomamos muitas vezes à questão: O que seria, então, da competência do médico?

“O médico deve ter competência para reconhecer os limites de sua competência.” Hossne (2002).

Notas

[1] Texto premiado em primeiro lugar no II Concurso Virgínia Bicudo, promovido pela ABC (Associação Brasileira de Candidatos), durante o XX Congresso Brasileiro de Psicanálise, realizado em novembro de 2005 -Brasília, DF, e publicado originalmente na Revista Brasileira de Psicanálise, V. 40, n. 03, 2006.

Referências Bibliográficas

BALINT, M. (1964). Psicanálise e prática médica. ln: A experiência Balint. História e atualidade. São Paulo: Casa do Psicólogo, 1994, cap. II, p.20.

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